楼 室 系别 班级 班主任 入住日期 年 月 日 楼管员
宿舍成员
室长
名称
入住交付记录
住宿期间损坏赔偿记录
退宿验收记录
数量
完好情况
原有损坏修复情况
报修 修复情况
赔偿情况
应赔金额
床
橱柜 柜门
桌 凳
宿舍门、玻璃
防盗门锁
防盗门把手
晾台门、玻璃
,
推拉门、玻璃
窗、玻璃
灯 开关
风扇 开关
插座
水嘴
水盆
下水洁具
地漏(疏通)
便池
冲水箱
其它（管路）
班主任签字： 室长签字： 日期：
室长签字： 日期：
班主任签字： 日期：
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